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健康險理賠

小編曾經看過這樣篇雞湯,說的是一個幸運而虔誠的基督教徒,用他的虔誠感動了上帝,上帝為了考研他對他說到:我可以給你權利,財富,但是,你要舍棄你的健康。幸運而虔誠的基督教徒說:我不需要權利,因為我已經享受過權利的滋味了,我也不需要財富,我已經是全國有名的富翁。而您讓我舍棄的,才是我真正需要的,我希望用我的財富和權利,換取我的健康。上帝同意了他的請求。現在的人都是年輕的時候用健康換取財富,老的時候卻意圖用財富換取健康。健康和財富是對等的嗎?不是,財富換不來健康。但有的時候卻不得不用健康換取財富,所以購買健康險是有必要的,那么如果出險了,如何健康險理賠呢?

健康險理賠
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健康險是什么

  健康險,是健康保險的中文簡稱,是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。

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如何健康險理賠

  1.報案。被保險人出險后可自行或者通過其他人立即報案。撥打保險公司的客服電話,告知客服人員相關情況和出險經過,由客服人員記錄。
  2.收據。被保險人在出險后注意收集與理賠相關的單據和收據,如出院小結、住院費用清單、住院費用發票,特殊情況下還要提供手術記錄、病理報告等其他醫學報告,如果被保險人死亡還要提供死亡證明、銷戶證明、火化證明。
  3.初核。在收到保單的相關資料后,進入審核階段。審核人員核實是否有責任免除或疑似責任免除事項,如果有會選擇進入協談或調查。調查內容包括醫療費用金額、發票、住院清單等等內容,看是否符合保險合同條款。
  4.協談。協談工作有兩個階段,一個是審核流轉的協談,一個是調查流轉的協談。審核協談成功會進入到調查協談,由審核人按照溝通情況下發賠償通知,如果不成功則返回到調查協談階段。
  5.實地調查。調查人員需要針對被保險人的具體情況進行調查,如被保險人的住址、工作、周圍的醫院、其他同類患者的治療情況等等。對被保險人進行實地的調查和咨詢。

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健康險理賠所需材料

  健康險在理賠的時候需要提供材料證明出險的真實性,以提供后續保險公司的理賠審核有序進行,最后將將理賠結論通知受益人,通過轉帳方式給付保險金。健康險的理賠材料如下:
  1.保單憑證。
  2.被保險人或家屬提供理賠申請書。
  3.被保險人的身份證。
  4.受益人的身份證、與被保險人的關系證明。
  5.被保險人的病歷。
  6.被保險人的出院小結。
  7.治療費用收據原件和復印件、治療費用結算明細表(處方)。
  8.被保險人的疾病診斷書。
  9.有關部門出具的意外事故證明。
  10.法定鑒定部門出具的死亡證明書。
  11.法醫學鑒定書或醫院鑒定診斷書(殘疾鑒報告)。
  12.被保險人的戶口注銷證明。
  13.被保險人的喪葬、火化證明。
  14.法院出具的宣告死亡證明。

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健康險理賠前需要做什么準備

  在購買健康險的時候,投保者要先看清楚保險條款里面的保障范圍,這是健康險理賠的前奏——疾病的確定。這直接關系到發生哪種疾病可以獲得賠償,是一定要了解清楚的。
  比如說重大疾病,并不是投保了重大疾病保險,一旦被醫生確診患有某種重大疾病就可以獲得保險公司的賠償。前提條件是要在保險責任范圍內。如果診斷的結果不在保險合同范圍內,則無法獲得保險公司的賠償。以保險合同上規定的疾病惡性腫瘤為例,將原位癌、皮膚癌等疾病列為疾病不在保障范圍內,所以患了這些病是沒法理賠的,再以腦中風后遺癥為例,并不是確診為腦中風后遺癥就可以得到理賠,需在疾病確診180天后,且索賠條件是神經系統系永久性的功能障礙且不可恢復。
  所以,保險理賠難的重要原因之一是因為沒有提前了解清楚保險條款里面的內容,不知道哪些疾病是在保障范圍之內,哪些疾病是不在保障范圍之內的。建議消費者在購買健康險之后,細讀保險條款,明確理賠項目,這樣才能夠有效減少理賠糾紛。

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健康險哪些情況不賠償

  第一種情況:沒有履行如實告知的義務。
  在投保健康險時,履行如實告知的義務是非常重要的。投保者千萬不要想著現在對保險公司有所隱瞞也沒什么,如果沒有將自己的身體狀況以及過往病史如實告知保險公司,等將來出險的時候,保險公司有拒賠的權力,到時候吃虧的還是投保者。
  第二種:在觀察期內出險無法獲得賠償。
  健康險種通常都會設立一個觀察期,如果是在觀察期限內產生醫療費用,是無法獲得保險公司賠償的。設立觀察期限是為了防止投保人帶病投保。不同的保險公司,觀察期限有所不同,有的是30天,有的是60天,有的是90天等。
  第三種:資料準備不齊全無法獲得賠償。
  保險公司在受理案件的時候,是要先審核申請人遞交的相關資料的。如果資料準備不齊全的話,保險公司便無法展開后續工作。因此,申請者在報案的時候,應該準備好相關資料,這樣才能獲得賠償。

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健康險如何快速獲得賠償

  一、要及時報案。
  被保險人一旦被確診患有合同上的某種重大疾病,或者是生病住院,只要符合報銷范圍,投保人或受益人應當及時向保險公司報案,最好是在三天之內報案。及時報案,不僅能獲得保險公司人員的指導,避免了非定點醫院治療不能賠付的糾紛,還避免了日后收集理賠資料的麻煩。
  二、及時提供正確的資料。
  只有投保者及時向保險公司提供正確的資料,保險公司才可以展開進一步調查。理賠資料包括給付申請書、保險單、醫療發票、醫療證明、相關文員的身份證明、保險合同約定的其他證明文件。
  三、善用綠色理賠通道。
  隨著保險公司的服務水平越來越高,現在很多家保險公司都推出快速理賠通道。比如有的保險公司會推出小額快賠綠色通道,只要金額在3000元以下的賠付,可以通過綠色理賠通道快速獲得賠償,大大縮短了理賠時間,提高了理賠的便捷性。

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健康險理賠案例分析

  黃女士去年購買了醫療保險,在健康告知上隱瞞了子宮病史,今年因子宮肌瘤住院提出理賠,保險公司經過核查,拒絕賠付,原因是“未如實告知”。黃女士剛開始很生氣,認為保險公司就是故意找個理由來拒絕賠償。后來經過了解才知道,原來在投保的時候,沒有履行如實告知的義務是會被保險公司拒保的。黃女士很后悔當初投保的時候為什么沒有將自己的過往病史如實告知保險公司,如今買了保險還是得自己承擔所有的治療費用。
  對于如實告知這一點,有的人會存在僥幸心理,認為保險公司不會知道。有的人則是怕說出事情的真相,會被保險公司拒保。其實,消費者應理性對待這一點。健康情況有缺陷并不一定會被拒保,或被增加保費。核保時,保險公司會根據產品特性,適度接收一些風險較高的客戶,甚至也可能與健康客戶以同樣的保費進行承保。相反,如果故意隱瞞,那后果是很嚴重的,會被保險公司看作是惡意投保,不但會被拒賠,還可能無法退還相關保費。
  近年來,保險行業越來越規范,無論哪家保險公司的產品,只要符合條款約定,資料齊全,理賠其實很簡單。

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健康險理賠糾紛為何如此多

  從上述這個案例大家可以知道,在投保健康險時,一定要將自己的健康狀況如實告知,若像黃女士這種知而不報,那么后期在出險時從而產生糾紛問題是肯定少不了的。這樣不僅耽誤了自己的病情,更重要的是還得不到約定的保險金。
  所以小編在這里提醒廣大消費者們,購買健康保險時要看清楚條款,同時也要對保險公司誠信相待。

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